Comment choisir une assurance santé complémentaire quand on a une pathologie chronique

Je m'appelle Élise Moreau et, comme beaucoup d'entre vous, j'ai déjà cherché la bonne assurance santé complémentaire pour une personne de mon entourage ayant une pathologie chronique. Ce n'est pas toujours simple : entre les questionnaires médicaux, les exclusions, les délais de carence et les remboursements variables, on peut vite se sentir perdu. Ici, je vais partager ce que j'ai appris, des démarches concrètes et des astuces pour vous aider à choisir avec plus de clarté.

Comprendre les bases : complémentaire, mutuelle, contrat responsable

Avant tout, il faut distinguer quelques notions. La complémentaire santé (souvent appelée mutuelle) complète les remboursements de la Sécurité sociale. Un contrat responsable respecte des normes qui favorisent la prévention et limitent le reste à charge sur certains soins. Pour une pathologie chronique (ALD — Affection de Longue Durée), l'Assurance Maladie prend en charge à 100 % les soins liés à l'ALD, mais cela ne couvre pas tous les postes (optique, dentaire, dépassements d'honoraires, certains dispositifs médicaux).

Identifier vos besoins réels

J'aime commencer par un inventaire : quels sont les soins récurrents ? Médicaments ? Kiné ? Consultations spécialisées ? Hospitalisations ? Aides techniques (prothèses, appareillage) ? En fonction de cela, on doit regarder :

• Le niveau de remboursement (plafond annuel ou pour un acte)
• La prise en charge des dépassements d'honoraires
• Les garanties optique et dentaire (souvent insuffisantes sur les bas de gamme)
• Les délais de carence et les exclusions liées à l'antécédent médical
• Le réseau de soins associé (mutuelle avec réseaux type Alan, Santéclair, ou réseaux optiques)

Le dossier médical et le questionnaire : comment s'y préparer

Lorsque l'on a une pathologie chronique, les assureurs demandent souvent un questionnaire médical ou un relevé des traitements. Mon conseil : ne cachez rien — la transparence évite des refus de prise en charge ultérieurs. Préparez :

• Les derniers comptes rendus d'hospitalisation
• La liste des médicaments avec posologie
• Les coordonnées de votre médecin référent
• Une synthèse des soins prévus à court terme (opération, appareillage)

Si possible, faites rédiger une lettre par votre médecin expliquant la stabilité ou l'évolution de la maladie : cela peut aider face à une surprime ou une exclusion.

Anticiper les exclusions et surprimes

Les assureurs ont trois possibilités quand il y a une pathologie préexistante : accepter sans condition, accepter avec une surprime (augmentation de tarif) ou accepter en imposant une exclusion (la mutuelle ne rembourse pas les soins liés à cette pathologie). Parfois, un délai de carence est appliqué. Je recommande de demander par écrit toute exclusion ou surprime et de comparer plusieurs offres — les réponses peuvent varier beaucoup d'un organisme à l'autre.

Comparer concrètement : les postes à regarder

Voici un tableau simple que j'utilise pour comparer les offres sur les postes qui comptent pour une pathologie chronique :

Utiliser les bons outils : comparateurs, courtiers et associations

Je teste souvent plusieurs voies : les comparateurs en ligne (attention aux filtres), un courtier indépendant et directement les mutuelles classiques (MN, Harmonie Mutuelle, MGEN selon profil). Un courtier peut négocier une meilleure offre ou trouver une mutuelle spécialisée. Les associations de patients (ex. Fédération Française des Associations de Malades Chroniques) peuvent aussi orienter vers des prestataires plus souples pour certaines pathologies.

Points pratiques à vérifier avant de signer

• Existe-t-il un délai de carence ? Si oui, sur quels actes et combien de temps ?
• La couverture est-elle nationale ou internationale ? Important si vous voyagez pour des soins.
• Comment est géré le tiers payant ? Réduit-il l'avance de frais pour vos consultations habituelles ?
• La résiliation : depuis 2022, la résiliation infra-annuelle est possible chez les complémentaires santé. Vérifiez les conditions et les délais de préavis.
• La prise en charge en cas d'aggravation de la pathologie : y a-t-il révision du contrat ?

Quelques exemples concrets

Pour une personne atteinte de diabète : je regardais le remboursement des consultations endocrinologue, le forfait pour l'éducation thérapeutique, la prise en charge des bandelettes et de l'autosurveillance, et la couverture pour des complications (ophtalmologie, podologie).

Pour une personne avec arthrose importante : kiné (plafond par séance), remboursement de prothèses éventuelles, et garantie hospitalière pour une éventuelle opération.

En cas de refus ou d'exclusion : que faire ?

Si un assureur refuse ou exclut la pathologie, ne vous découragez pas. Demandez les motifs écrits. Vous pouvez :

• Présenter des éléments médicaux complémentaires (stabilité, avis du spécialiste)
• Consulter un autre assureur — les décisions varient
• Recourir à la Médiation de la consommation ou à un courtier spécialiste
• Regarder des contrats labellisés ou solidaires (mutuelles locales, options dédiées)

Quelques marques et services à connaître

Parmi les acteurs, on trouve des mutuelles traditionnelles (Harmonie Mutuelle, MGEN, Macif), des acteurs 100 % en ligne (Alan, April), et des réseaux de soins (Santéclair, Carte Blanche) qui améliorent le reste à charge sur certains postes. J'ai constaté que les offres en ligne peuvent être plus transparentes sur le prix, mais que les mutuelles historiques offrent parfois plus de flexibilité pour des dossiers médicaux complexes.

Si vous voulez, je peux vous aider à préparer une checklist personnalisée selon votre pathologie (ou celle d'un proche) et à identifier les points à demander aux assureurs avant de signer. Écrivez-moi les postes qui vous préoccupent le plus et je vous propose une liste de questions à poser.